Capítulo 28 — Fatores humanos e política cibernética: análise de falhas
Mapa da aula
Aula 28 publicada. Mapa, exemplo, EX082.
flowchart TD
N0["28.1 Um quase incidente"]
N1["28.2 Fatores contribuintes"]
N2["Laboratório — Fatores contribuintes em cinco quase i"]
N3["28.3 Melhorias"]
N4["Síntese"]
N0 --> N1 --> N2 --> N3 --> N4
N4 --> EX["Exemplo resolvido"]
EX --> Q["Exercício EX082"]
Desenho lógico
flowchart LR
N0["28.1 Um quase incidente"]
N1["28.2 Fatores contribuintes"]
N2["Laboratório — Fatores contribuintes em cinco quase i"]
N3["28.3 Melhorias"]
N4["Síntese"]
N0 --> N1 --> N2 --> N3 --> N4 --> Q["EX082"]
[28.1 Um quase incidente]
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v
[28.2 Fatores contribuintes]
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v
[Laboratório — Fatores contribuintes em cinco quase i]
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[28.3 Melhorias]
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[Síntese]
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v
[Exemplo resolvido] --> [Exercício EX082]
Objetivos de aprendizagem
Você vai (1) analisar um quase incidente sem atribuir culpa; (2) classificar os fatores contribuintes; (3) transformar a análise em melhorias.
28.1 Um quase incidente
Durante o ano, uma atendente de unidade quase pagou uma fatura falsa de fornecimento de livros. O e-mail veio de um domínio parecido com o de um fornecedor real e pedia pagamento em novos dados bancários. A atendente o encaminhou ao analista financeiro, que notou a mudança nos dados e ligou para o fornecedor usando o número do cadastro. Nadia analisa esse quase incidente. Quase incidentes são valiosos porque revelam fraquezas sem causar danos, mas as pessoas só os compartilham se confiarem que não serão culpadas.
28.2 Fatores contribuintes
Nadia classifica os fatores em individuais, da tarefa, técnicos e organizacionais. No plano individual, a atendente era nova e não conhecia os fornecedores. A tarefa era rotineira, por isso não despertou suspeita. No plano técnico, o domínio parecido passou nas verificações de e-mail e não tinha alerta de mensagem externa. No plano organizacional, não havia regra exigindo verificação de mudanças de dados bancários, embora o analista financeiro tenha verificado por hábito. O laboratório totaliza os fatores deste e de outros quatro quase incidentes registrados naquele ano, mostrando que os fatores organizacionais aparecem com mais frequência. Cada fator é anotado numa tabela.
Laboratório — Fatores contribuintes em cinco quase incidentes
# Contributing factors across five near misses (synthetic).
nm = [{"individual", "technical", "organisational"}, {"task", "organisational"}, {"technical", "organisational"},
{"individual", "organisational"}, {"task", "technical", "organisational"}]
for f in ("organisational", "technical", "individual", "task"): print(f, sum(f in s for s in nm), "of", len(nm))
Execute com python3 lab_factors.py. Saída verificada:
organisational 5 of 5
technical 3 of 5
individual 2 of 5
task 2 of 5
28.3 Melhorias
Nadia propõe melhorias associadas aos fatores: uma regra escrita de que qualquer mudança de dados bancários deve ser verificada por telefone, usando um número conhecido; uma etiqueta de e-mail externo; e uma familiarização com os fornecedores para os novos funcionários. Ela elogia o hábito do analista financeiro e recomenda transformá-lo em regra, em vez de depender de uma pessoa. Compartilha a análise com os funcionários, sem nomes, para mostrar que reportar quase incidentes leva a mudanças úteis. A análise sem culpados estimula futuros reportes de quase incidentes e erros. Os gestores aprovam as três medidas.
Exemplo resolvido
Nadia analisa sem culpa o quase incidente da fatura falsa, classifica os fatores e propõe uma regra de verificação e etiquetas de e-mail externo.
Caso sintético. O quase incidente é sintético.
Erros e limites
As classes de fatores se sobrepõem. Cinco quase incidentes são um conjunto pequeno.
Exercícios
- EX082 — Valor do quase incidente. Por que os quase incidentes são valiosos? Rubrica: 3 = revelam fraquezas sem causar danos;; 2 = aprendizado;; 1 = vago;; 0 = nenhuma.
- EX083 — Classe mais comum. Que classe de fator mais apareceu no laboratório? Rubrica: 3 = organizacional, em 5 de 5;; 2 = organizacional;; 1 = individual;; 0 = nenhuma.
- EX084 — Do hábito à regra. O que Nadia fez com o hábito do analista financeiro? Rubrica: 3 = transformou-o numa regra escrita;; 2 = regra;; 1 = vago;; 0 = nenhuma.
Síntese
A análise de quase-incidentes sem culpados encontra fatores do sistema e transforma hábitos em regras.
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